ОКНО ОВЕРТОНА
Немыслимо → радикально → приемлемо → разумно → популярно →
правило
ПРОЙДЕМ ПУТЬ:
Информирование → Прояснение → Убеждение → Вовлечение →
Формирование поведения
И В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛУЧИМ:
Неосознанная некомпетентность → осознанная некомпетентность →
осознанная компетентность → неосознанная компетентность

Начиная с января 2014 года, большинство учреждений здравоохранения, стремящихся получить высшую аккредитационную категорию, должны получить сертификат соответствия требованиям стандарта ISO 9001. Кто-то, где-то, когда-то решил, что это хорошо и полезно. Не буду сейчас комментировать это решение, а хочу поделиться своим видением касательно системы менеджмента качества в учреждении здравоохранения, роли стандарта ISO 9001 :2015 и рассказать об одном из своих проектов.
Начнем с аккредитации учреждений здравоохранения.
Приказом Министерства здравоохранения Украины 14.03.2011 N 142, зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 6 июня 2011 за N 680/19418 введены в действие "Стандарты аккредитации учреждений здравоохранения".
В общем смысле "аккредитация (лат. аccredo - "доверять») - процедура официального подтверждения соответствия объекта установленным критериям и показателям (стандарту). Наиболее распространена в сфере оказания профессиональных услуг, для оценки качества которых потребитель, как правило, не обладает достаточными компетенциями". Если определение "аккредитация" перевести на понятный язык потребителей, нас с Вами, то "аккредитация" – это повышение степени доверия к учреждению здравоохранения, и государство, в лице уполномоченного им органа, берет перед нами ответственность и гарантирует, что учреждение здравоохранения, прошедшее аккредитацию, способно и будет предоставлять услуги в соответствии с установленными требованиями. При этом перечень услуг, качество услуг, технологии предоставления услуг могут отличаться. Я сейчас о сравнении государственных и частных учреждений здравоохранения, государственных больниц в областном центре и районном центре. При этом они все могут быть аккредитованы.
Анализируя "Стандарты аккредитации учреждений здравоохранения" я пришел к следующему:
·       в "Стандартах аккредитации учреждений здравоохранения" нет требований к: наличию стратегии развития; постановке целей и определения политик; применению процессного подхода и все, что с этим связано; оценке эффективности проведённых обучений; лидерским компетенциям руководителей; работе с заинтересованными сторонами; применению риск-ориентированного мышления; оценке уровня удовлетворенности Клиентов; разработке и проектированию услуг; управлению знаниями (наличие баз данных, не означает управление); управлению изменениями; проведению внутренних аудитов; назначению корректирующих действий с последующей оценкой достигнутых результатов;
·       аттестат аккредитации учреждения здравоохранения, это как диплом выпускника школы бизнеса, который говорит о том, что знания получены и подтверждены, компетенции наработаны, папка с сопутствующими бумагами есть. Но в дипломе нет ответа на вопрос – будет ли выпускник успешным руководителем, бизнесменом или так и останется носителем знаний. Вспомнился Эдвардс. Деминг: "Студентов в школах бизнеса, обучают, что есть профессия "менеджер" и что они готовы к занятию руководящих постов. Это жестокий розыгрыш, шутка. Эти школы лишь учат, как занять пост в компании, но не как управлять ею". Аккредитация это о готовности и профессиональной пригодности.
Необходимо отметить, что, выполнение части требований "Стандартов аккредитации учреждений здравоохранения" автоматически обеспечивает выполнение требований Стандарта ISO 9001:2015.
Для чего же тогда Стандарт? В чем ценность Стандарта для учреждения здравоохранения? Стандарт ISO 9001:2015 о бизнесе и для бизнеса. Где-то на просторах интернета встретил фразу: "Стандарт ISO 9001 самый маленький по объему (страницы) учебник по бизнесу, но самый объемный по содержанию. Он говорит куда идти и все время напоминает о необходимости осознанного движения на основе системного и риск-ориентированного мышления. Задача компании / предприятия определить те инструменты, которые дадут максимальную результативность без ущерба для эффективности. Учитывая, что набор таких инструментов широк – такой выбор не является простым".
Для государственных учреждений здравоохранения говорить о бизнесе можно, но если не говорить, то для них это не особо критично, хотя все меняется. А вот для частных клиник, говорить о бизнесе, это фактор их присутствия на рынке. Пациент голосует своим выбором. И очень важно для клиники знать и понимать критерии такого выбора (оценки). Стандарт ISO 9001:2015 предназначен именно для этого. В одной из клиник репродуктивной медицины (г. Киев), на мой вопрос: "Знаете ли Вы, какие факторы являются определяющими для Пациентов при выборе клиники?", получил ответ: "В большинстве случаев Пациент выбирает не клинику. Пациент сначала выбирает лечащего врача, а затем клинику" Я решил проверь этот ответ, используя доступную информацию на сайтах отзывов о клиниках репродуктивной медицины. Я увидел, что практически в отзывах упоминалось только два, три врача. Не больше. Получается, что только два, три человека определяют успех клиники.
При применении стандарта ISO 9001:2015 в учреждении здравоохранения, как в прочем это справедливо для всех компаний, необходимо помнить о балансе между результативностью и эффективностью. Внедрение в медицине систем управления на его основе может (и должно) в первую очередь дать результат, а результат (продукция) в данном случае - здоровье пациентов, а не "хорошие" бизнес-показатели клиники. И если в части результативности цели клиники и пациента полностью совпадают, то в части эффективности - не всегда. А теперь о самом проекте, точнее о подготовке Технического задания, управления рисками, проведения диагностики, факторах успеха и результатах.
Проект выполнялся в учреждении здравоохранения с частной формой собственности.
1.   Формирование Технического задания на проект "Система менеджмента качества. Стандарт ISO 9001:2015".
Подготовка Технического задания на проект является важным фактором для успешного прохождения проекта, получения запланированных результатов, создания понятной, прозрачной и комфортной обстановки для всех участников проекта. Поэтому перед подготовкой ТЗ было проведено ряд встреч с представителями Заказчика. Опускаю подробности этих переговоров, но именно на одной из встреч была внесена на рассмотрение концепция проекта: "Учреждение здравоохранения" - Центр поддержки и продвижения здорового образа жизни". Я предложил рассматривать роль компании не просто как лечебное учреждение, а как социально значимую компанию, которая строит свою работу на принципах устойчивого развития. Здесь необходимо сделать акцент на том, что стандарт ISO 9001:2015 создает основу для такого развития. В результате проведенных встреч было подготовлено, согласовано и утверждено ТЗ, которое включало:
·       Цели Заказчика (SMART) по проекту;
·       Критерии оценки полученных результатов по проекту;
·       Календарный график выполнения работ;
·       График Ганта (понимание последовательности и параллельности выполнения работ);
·       Объемы работ по каждому этапу с указанием ожидаемых результатов по этапу и критериев их оценки, форма отчетности.
·       Ограничения и риски;
·       Возможности;
·       Распределение ответственности сторон;
·       Порядок завершения проекта;
·       Соблюдение профессиональной этики.
2.   Управление рисками в проекте
Перед началом проекта совместно с руководителями лечебного учреждения была проведена оценка рисков, которая включала идентификацию (определение), анализ, оценку рисков по степени их влияния на достижение целей проекта. Результаты оценки представлены ниже.

Наименование риска
Экстремальный риск
сертификация ставится на первое место, подменяя собой основное предназначение стандарта – совершенствование и развитие
большой объем информации, который приходится усваивать в ходе проекта
отсутствие мультипликационного эффекта передачи знаний
затрудненность решения открывшихся проблем для решений, которых требуются дополнительные знания, навыки, умения
Высокий риск
не соответствие личностных, коммуникационных и профессиональных компетентностей консультанта ожиданиям Клиента
любые рекомендации консультанта рассматриваются как нежелательное вмешательство в существующую систему управления
желание сотрудников минимизировать свое участие за счет применения чужих документов
восприятие сотрудниками компании работ по применению стандарта, как очередная компания по повышению качества
Умеренный риск
от консультанта ждут решений всех проблем компании
консультант воспринимается как дополнительная статья затрат
не соблюдение договорных обязательств в части оплаты консультационных услуг

Для "Экстремальных рисков" были разработаны меры управления для снижения вероятности их проявления. Реализация данных мер позволила перевести данные риски в категорию "Высокий риск".
В ходе проекта осуществлялся мониторинг рисков, который показал, что риски, которые мы отнесли в начале проекта к категории "Высокий риск" были нами завышены. Хотя, я не исключаю, что именно такая оценка рисков как раз помогла нам с самого начала проекта правильно расставить акценты в работе, планировать и распределять объемы работ, обеспечивать необходимыми ресурсами, где время, было самым ограниченным ресурсом, включить в рабочую группу заинтересованных и инициативных сотрудников, сформировать информационные потоки внутри лечебного учреждения касательно проекта и его целей.
Работа консультанта выстраивалась на следующих принципах:
·       Всегда пытаться быть полезным;
·       Всегда сохранять контакт с существующим реальным положением вещей;
·       Понимать степень своей неосведомленности;
·       Все, что делает консультант, является вмешательством;
·       Именно Клиент является хозяином проблемы и ее решения;
·       Опираться на существующую культуру и систему мотивации в компании;
·       Важен выбор времени для принятия решений;
·       Данными является все. Ошибки случаются всегда, и они служат основным источником обучения;
·       Когда консультант сомневается, он делится проблемой с Клиентом и вовлекает его в принятие решения, что делать дальше.
Все это в результате обеспечило прохождения проекта, где риски были определены и управляемы.
3.     Организационная диагностика.
За модель совершенствования был принят стандарт ISO 9001:2015. Проводить диагностику на соответствие требованиям стандарта не было особого смысла. За время работы консультантом по управлению я видел и читал много отчетов по результатам диагностического аудита. Как правило в них содержится перечень невыполнения требований стандарта, порой даже очень внушительный. Насколько такой перечень необходимо формировать на этапе диагностики – вопрос. Кроме того, в этом перечне практически невозможно отыскать причины такого положения дел в компании. Это больше напоминает сухую статистику, но не как руководство к действию. Мы расширили рамки диагностического аудиты за пределы требований стандарта ISO 9001:2015, что позволило нам определить причины ключевых проблем лечебного учреждения.
3.1 Пять вопросов.
Первое что мы сделали, мы искали ответы на вопросы:
1.   Сформулируйте, пожалуйста, что Вы понимаете под продукцией и услугами лечебного учреждения?
2.   Из чего складывается качество продукции и услуг лечебного учреждения?
3.   Как Вы думаете, какие показатели формируют представление Клиентов о качестве продукции и услуг лечебного учреждения?
4.   Как Вы думаете, какие факторы влияют на качество продукцию и услуг лечебного учреждения?
5.   Что Вы понимаете под браком продукции и услуг лечебного учреждения?
При анализе ответов уделялось внимание не только самим ответам, но и разбросу мнений, что так же давало информацию к размышлению.
Что же показали ответы на эти вопросы?
Вопрос №1 "Сформулируйте, пожалуйста, что Вы понимаете под продукцией и услугами лечебного учреждения?"
Ответы очень порадовали, так как показали понимание сотрудников лечебного учреждения социальной значимости их работы, которая основывается на общечеловеческих принципах помощи и милосердия. Мы это использовали при разработке Кодекса Деловой Этики, Политики в области качества.
Вопрос № 2. Из чего складывается качество продукции и услуг лечебного учреждения?
С позиции системного подхода качество продукции складывается из: качества ресурсов организации, качества производственных процессов, качества продукции, качества менеджмента организации и функционального качества, то есть степени удовлетворенности Клиентов. Распределение ответов по этим категориям было следующим и оказалось очень интересным.
Об удовлетворенности никто ничего не написал. Складывалось впечатление, что лечебное учреждение представляет собой замкнутою систему, где нет никакой клиент ориентированности. Определенный оптимизм, что это не совсем так, обеспечивали ответы на вопрос №1. Я предположил, что такое положение определялось самими услугами, которые всегда являются востребованными, а также тем, что на момет проведения диагностического аудита отсутствовали инструменты получения обратной связи именно по определению уровня удовлетворенности Клиентов. В большей мере оценка работы лечебного учреждения осуществлялась на уровне межличностного общения персонала лечебного учреждения и Клиентов.
Большую дискуссию вызвал вопрос: "Кого считать Потребителем услуг лечебного учреждения?" и "Какие ценностные предложения может предложить лечебное учреждение свои Клиентам?"
Но найбольший интерес у меня вызвало количество ответов, связанных с менеджментом (управлением). Практически сотрудники лечебного учреждения исключили эту составляющую, отдав ей лишь только 10%. Такое положение, могло быть связано либо с очень высокой культурой менеджмента, и все что с ней связано, и поэтому сотрудники это не указали "по умолчанию", либо же наоборот, когда управление осуществляется в ручном режиме (по заданиям, по правилам). Необходимо было найти ответ на этот вопрос. Диагностика показала, что в лечебном учреждении на момент ее проведения превалирует сосредоточенность на внутриорганизационных проблемах. Я предположил, что это могло быть связано еще и с тем, что на момент проведения диагностического аудита осуществлялся проект по техническому перевооружению, вводилось новое оборудование, происходила смена персонала, к работе приступил новый первый руководитель.
Ответы на последующие вопросы №3, №4, №5 показали достаточно широкий разброс мнений сотрудников, что, наверное, нельзя назвать положительным моментом в работе лечебного учреждения. Хотя это конечно вопрос для обсуждения. Справедливости ради, необходимо отметить, что ряд ответов были использованы в ходе проекта при формировании Кодекса Деловой Этики, процедуры по оценке удовлетворенности Потребителей, формировании карт эмпатии Клиента, построения бизнес-модели лечебного учреждения, постановки Целей.
3.2 Ценности - > Убеждение -> Цели -> Нормы поведения
На момент проведения диагностики у лечебного учреждения не были формализованы цели и как следствие не было ясных и конкретных программ. При проведении интервью сотрудники называли цели: "Получение прибыли", "Удовлетворение Клиентов", "Обновление оборудования". Такие цели относятся к типу – целенаправленность. У предприятий, которые используют такой тип целей стиль управления реактивный, направлен на адаптацию к изменениям среды; методы управления – планирование; тип организационной культуры – профессионализм, качество работы. Я уже писал, что с самого начала работ по проекту рассматривалась концепция ""Учреждение здравоохранения" - Центр поддержки и продвижения здорового образа жизни", а такие цели никак не обеспечивали реализацию такого подхода. Это было учтено при формировании Целей, достижение которых обеспечивается проактивным стилем управления, направленным на изменение и формирование среды, в которой работает лечебное учреждение; методы управления – формирование образа будущего; тип организационной культуры – идеология предприятия, ценности и цели.
При проведении диагностики мы отслеживали цепочку Ценности - > Убеждение -> Цели -> Нормы поведения. Про цели я уже написал. Нормы поведения были установлены в действующей нормативной документации, которые касалась только технологической стороны лечебного процесса. А что же Ценности? На этапе диагностики мы провели первичный опрос сотрудников и получили достаточно большой разброс мнений в выборе деловых ценностей. При этом наибольшее количество ответов попало в раздел "ценности порядка" и "внутриорганизационные ценности". Такое распределение ответов я объяснил для себя тем, что сотрудники, при определении ценностей указали на болевые точки в работе лечебного учреждения, интуитивно показав необходимость в настройке системы менеджмента (управления). Это мое предположение основывалось также на полученных ответах опроса "37 вопрос к Сотруднику", наблюдениях, интервью, пожеланиях, которые высказывались в ходе встреч.
3.3 Обучение сотрудников
В ходе диагностического аудита было установлено, что обучение сотрудников проводится один раз в пять лет и оно направлено только на поддержание, развитие существующих профессиональных навыков в части обеспечения лечебного процесса. Такое обучение является необходимым условием для проведения аттестации персонала. Обучение, направленное на развитие менеджерских навыков, не проводилось и не проводится. В результате такого подхода к обучению, в лечебном учреждении сложилась ситуация, когда руководители структурных подразделений с одной стороны являлись прекрасными, уникальными специалистами в области диагностики и лечения, а с другой стороны были созданы все предпосылки для увеличения вероятности появления рисков, связанных с менеджментом (управлением) лечебного учреждения. Отсутствие обучений сформировало у сотрудников отношение к менеджменту (управлению) как второстепенному, незначимому, некритическому фактору для обеспечения работы, что было подтверждено ответами на вопросы, которые задавались в ходе диагностического аудита, в частности: "Из чего складывается качество продукции и услуг лечебного учреждения?"
3.4 Компетенция, полномочия и роли
Помимо компетенций на основе соответствующего образования, обучения, навыков и опыта, сотрудники играют в лечебном учреждении и свои роли. Роль есть функция от качеств работника, преломленные через восприятие их средой. Иначе говоря, это фактический вклад носителя роли в положение дел в подразделении, в команде, в лечебном учреждении, влияние на них согласно его индивидуальности помимо должностных обязанностей. В моей практике консультанта по управлению есть примеры, когда в компании при определении уровня заработной платы учитывались не только функциональные обязанности сотрудника, но и роль, которую он играл в компании.
В ходе диагностического аудита двум представителям из группы Высших руководителей было предложено выбрать по своему усмотрению несколько сотрудников и указать, какими компетенциями для ролевого самоопределения (не более пяти), по мнению руководителя, должен обладать сотрудник, чтобы быть максимально эффективным и результативным при выполнении своих функциональных обязанностей. Ответы необходимо было разместить по убывающей - от сильно значимых к менее значимым компетенциям. Руководителю так же было предложено указать, какую ролевую модель (организатор, инноватор, аналитик, исполнитель, приемник, стратег, советник) играет сотрудник в лечебном учреждении.
Далее, сотрудникам, которые были выбраны Руководителями, было предложено указать, какими компетенциями для ролевого самоопределения (не более пяти), по их мнению, обладают они. При этом ответ структурирован по группам: "в чем я сильнее других"; "в чем я не уступаю другим"; "в чем я уступаю другим". Так же сотрудникам было предложено указать, какую ролевую модель, по их мнению, они играют в лечебном учреждении. Для получения максимально близкого к истине результата и исключения психологического напряжения, сотрудникам не сообщалось, что они были ранее оценены руководителями, а также обеспечивалась полная конфиденциальность полученных данных.
Полученные результаты были проанализированы. Результаты анализа показали, что Руководитель и сотрудник по-разному понимают, какими компетенциями должен обладать сотрудник даже при наличии Должностных инструкций и какую роль он играет в лечебном учреждении. В ряде случаев различия в ожиданиях по компетенциям, и по ролевой модели являлись критичными для выполнения работ и выстраивания взаимоотношений между сотрудником и руководителем, что далее получило подтверждение в ходе выполнения проекта.
3.5 Навыки работы с несоответствиями
Для определения наличия навыков поиска причин несоответствий, сотрудникам лечебного учреждения было предложено провести анализ и определить причины выбранных на их усмотрение двух проблем (несоответствий), которые имели место за последние три месяца. Для этого было предложено использовать два инструменты: 
·       решение проблем "Метод волны";
·       решение проблем "Метод креста".
Полученные результаты проанализированы. Анализ показал, что существуют достаточно большие сложности в части определения причин недостатков (несоответствий) в работе.
3.6 Групповая работа
Диагностика проходила несколько дней. При этом проводилось интервьюирование сотрудников, наблюдение за выполнением работы, изучалась нормативная документация и записи, проводился опрос пациентов.
Для более глубоко понимания, как сотрудники относятся к вопросу о роли системы менеджмента (управления) была проведена групповая работа "Основные факторы успеха в работе лечебного учреждения "
Сотрудники выделили и распределили по степени важности (от наиболее важного "1" к менее важному "9") основные факторы успеха:

Ранг	Группа
1.	Материально техническое обеспечение
2.	Квалификация оборудования
3.	Управление персоналом
4.	Законодательство
5.	Пациент
6.	Информационные технологии
7.	Финансы
8.	Система менеджмента (управления)
9.	Привлекательность лечебного учреждения как партнера
10.	Внешняя среда. Взаимодействие с заинтересованными сторонами

Анализ полученных данных показал, что действительно система менеджмента (управления) является недооценённым фактором среди сотрудников. Это было учтено в дальнейшей работе над проектом.
Результаты диагностики
Я детально описал только часть того, чтобы включала диагностика. А еще были:
·       определение индекса чистой лояльности сотрудников;
·       анализ приказов за последний год;
·       "37" вопросов к сотруднику;
·       опрос "Почему я сопротивляюсь изменениям";
·       определение качества управленческой воли.

Мы смотрели на учреждение здравоохранения с разных сторон, стараясь максимально получить информацию для последующей работы. Результаты диагностического аудита представлены в Отчете.  
Проект завершен. Каковы факторы успеха? Что мы понимали под ключевыми факторами успеха?
Для нас, ключевым фактором успеха проекта являлось умение сформировать мотивацию всех сотрудников для достижения целей проекта.
У нас мотивация была достигнута через:
·       Поддержка высшего руководства;
·       Четкая постановка целей на проект;
·       Профессиональная рабочая группа, созданная на основе выработанных критериев и требований;
·       Принятая и реализованная программа мотивации членов рабочей группы;
·       Удовлетворенность от работы всех участников проекта независимо от занимаемой должности и выполненных работах;
·       Реализация проектных решений с оценкой достигнутых результатов, осязаемость результатов;
·       Отслеживание изменений в системе менеджмента (управления) в режиме реального времени;
·       Получение и практическое использование новых знаний в области менеджмента (управления);
·       Признание со стороны коллег;
·       Информационные потоки обмена информацией в ходе проекта;
·       Улучшение качественного состава сотрудников лечебного учреждения;
·       Оптимизм, целостность мышления, эмпатия.
5.   Результаты проекта.
О результатах проекта лучше всего спросить у сотрудников. Лучше об этом никто не расскажет. Можно поговорить с Пациентами и заинтересованными сторонами. Со своей стороны, могу лишь добавить:
•       Открыты новые возможности, повышена качество и безопасность предоставляемых медицинских услуг;
•       Повышен уровень доверия со стороны всех заинтересованных сторон;
•       Повышена инвестиционная привлекательности, снижен уровень сопротивления изменениям, обеспечен рост рыночной стоимости компании;
•       Научились устранять потери времени, финансовых ресурсов, материальных ресурсов, персонала, репутации;
•       Создали управленческую команду, которая взяла на себя ответственность за развитие лечебного учреждения;
•       Сохранили ключевых специалистов и подготовили новых;
•       Научились управлять рисками и использовать возможности;
•       Обеспечивают условия, где отсутствует дискриминация, конфронтация;
•       Снижают уровень стресса, проводят профилактику эмоционального истощения, обеспечивают эмоциональную защиту;
•       Поддерживают новаторский образ мышления;
•       Новые правила работы - новые возможности;
•       Уверенность, оптимизм, целостность мышления, эмпатия.
В завершении отрывок из книги "The End of Average" Тодда Роуза: "…анализ Гилберта Дэниэлса привёл его к выводу, который вроде бы противоречит здравому смыслу и является краеугольным камнем его книги: любая система, рассчитанная на среднего человека, обречена на провал". В ходе проекта мы старались максимально учитывать индивидуальные характеристики персонала учреждения здравоохранения, в той мере на сколько это было возможно. И даже больше, индивидуальные характеристики мы рассматривали как возможности для успеха.